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Réparation percutanée de la valve mitrale : utile ou futile ?

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Depuis l’avènement de la TAVI (réparation percutanée de la valve aortique) dans les années 2000, de nombreuses équipes s’intéressent désormais à la réparation de la valve mitrale.

L’insuffisance mitrale (régurgitation de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche lors de la systole ventriculaire) est classiquement classée en deux catégories distinctes : primaire – liée à une dégénérescence de la valve mitrale – ou secondaire – liée à une insuffisance cardiaque. Alors que la chirurgie reste le traitement de référence des insuffisances mitrales primaires, la gestion de la prise en charge des insuffisances mitrales secondaires est encore discutée.


Valve mitrale (systole) - Crédit image : Iroises communication.


Les résultats de deux études récentes ont été publiés fin 2018 dans le New England Journal of Medicine concernant la prise en charge percutanée des insuffisances mitrales secondaires.

MITRA-FR : une étude française qui sème le doute

Dans le cadre de l’étude française MITRA-FR, publiée le 27 aout 2018, 307 patients présentant une insuffisance cardiaque (définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] inférieure à 40 %) avec une insuffisance mitrale secondaire sévère (volume régurgité supérieur à 30 ml/battement ou surface de régurgitation supérieure à 20 mm2) ont été répartis en deux groupes.
Les patients du premier groupe (n =152) ont reçu le traitement médical habituel de l’insuffisance cardiaque alors que, pour le deuxième groupe (n =152), la procédure interventionnelle percutanée a été adjointe à ce traitement.

Le critère de jugement principal (CJP) a été un critère composite associant le décès toutes causes confondues et une hospitalisation pour décompensation cardiaque, dans un délai de douze mois après l’inclusion.
Dans cette étude contrôlée avec répartition au hasard en ouvert, les résultats ont montré une incidence du CJP de 54,6 % dans le groupe intervention (soit 83 patients sur 152) versus 51,3 % dans le groupe traitement médical seul (soit 78 patients sur 152) ; soit un risque relatif (RR) de 1,16 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,73-1,84, soit p = 0,53).
Il n’a pas été trouvé de différence significative concernant chacun des critères pris indépendamment (taux de décès à un an de 24,3 % dans le groupe intervention versus 22,4 % dans le groupe traitement médical seul ; soit un RR de 1,11 avec un IC : 0,69-1,77 - taux hospitalisation pour décompensation cardiaque de 48,7 % dans le groupe intervention versus 47,4 % dans le groupe traitement médical seul ; soit un RR de 1,13 avec un IC : 0,81-1,56).

COAPT : une baisse de mortalité significative

Les auteurs de l’étude nord-américaine COAPT, publiée le 23 septembre 2018, ont inclus 614 patients (302 patients dans le groupe interventionnel associé au traitement médical et 312 patients dans le groupe traitement médical seul) afin d’étudier l’utilité de la réparation valvulaire mitrale percutanée chez des patients insuffisants cardiaque (FEVG entre 20 et 50 %) avec une insuffisance mitrale modérée à sévère (grade 3 ou 4).

Le critère de jugement principal a été le taux d’hospitalisation pour décompensation cardiaque dans les vingt-quatre mois après inclusion des patients.
Alors que la méthodologie utilisée est équivalente à celle de l’essai français, les résultats de l’étude ont objectivé un taux d’hospitalisation annuel de 67,9 % dans le groupe traitement médical seul versus 35,8 % dans le groupe interventionnel (IC : 0,40-0,70 ; soit p < 0,001). De plus, les auteurs ont observé un taux de décès toutes causes confondues dans un délai de vingt-quatre mois mois après inclusion de 29,1 % dans le groupe interventionnel versus 46,1 % dans le groupe traitement médical seul (IC : 0,46-0,82 ; soit p < 0,001).

Bien que ces résultats ne permettent pas de trancher concernant la conduite à tenir, la présence d’une insuffisance mitrale secondaire demeure un facteur pronostique péjoratif majeur chez les patients insuffisants cardiaques. Les différences de résultats entre ces deux études peuvent s’expliquer de plusieurs manières : les patients inclus dans l’étude COAPT avaient une insuffisance cardiaque plus grave (taux d’hospitalisation pour décompensation de 68 % versus 47 % dans l’étude MITRA-FR) et l’insuffisance mitrale des patients inclus dans COAPT était aussi plus sévère (surface de régurgitation moyenne de 41 mm2 versus 31 mm2 dans le cadre de MITRA).
Il est donc important de rappeler une nouvelle fois que les caractéristiques des patients inclus dans les études déterminent les résultats futurs de l’étude et que les résultats ne sont extrapolables qu’à la population cible.

Paul Desforges
30 06 2019

Sources


Voir aussi :
Rétrécissement aortique : une TAVI pour tous ?

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