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ANESTHÉSIE - RÉANIMATION


Polytraumatisés : les 7 piliers de la prise en charge
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La prise en charge des polytraumatisés repose en France sur des équipes entraînées, disponibles à chaque heure du jour et de la nuit dans des centres appelés habituellement trauma-centers.

Une revue, publiée en février 2019, dans le New England Journal of Medicine rappelle les points principaux de cette urgence thérapeutique [1].


Crédit image : Iroises communication

Sept propositions de prise en charge ont été recommandées.

Le garrot

Longtemps l’apanage de la médecine militaire, la mise en place de garrots par les premiers secours (pompiers, Service mobile d'urgence et de réanimation [SMUR], etc.) permet d’arrêter transitoirement des hémorragies massives au niveau des membres. Ce geste simple, accessible à l’ensemble de la population, est fréquemment réalisé lors des accidents de la voie publique.

L’acide tranexamique

Bien que le mécanisme ne soit pas encore totalement compris, un état d’hyperfibrinolyse favorisant le saignement s’inscrit dans un vaste trouble de la coagulation.
La baisse de mortalité consécutive à l’administration de cet antifibrinolytique dans les trois heures après l’incident a été démontrée [2]. Avec des effets secondaires quasi-inexistants, la prescription doit être très large et connue de tous les médecins.

L’hypotension permissive

Alors que le maintien d’une pression artérielle moyenne (pression de perfusion de organes, à l’exception du cœur) supérieure à 65 mm Hg est un objectif pour la majorité des patients, le sous-groupe des patients présentant un saignement important est à part.
Limiter l’incidence de l’hémodilution et de l’acidose hyperchlorémique par une prescription réduite de solutés cristalloïdes avec un objectif de pression artérielle systolique entre 80 mm Hg et 90 mm Hg permettrait le meilleur rapport bénéfice/risque.

La damage control surgery

Cette gestion thérapeutique consiste en une prise en charge chirurgicale en urgence (au mieux dans l’heure suivant le traumatisme) et rapide pour contrôler l’hémorragie. Une deuxième intervention vingt-quatre heures plus tard (second-look) pourra être nécessaire afin d’explorer les différentes lésions.
Le pré-requis indispensable est, bien entendu, un bloc opératoire disponible 24h/24h avec des chirurgiens entraînés.

La transfusion à haut rendement

Lors d’hémorragies massives, la transfusion de produits sanguins labiles (culots globulaires [CGR]), plasmas frais congelés [PFC]) permet, un temps, de compenser les pertes sanguines. La prescription d’un CGR ou d’un PFC associée à une supplémentation en calcium semble être la meilleure recette pour rééquilibrer la balance coagulation/fibrinolyse.

La FAST échographie

Désormais accessible dans tous les services de réanimation et parfois même dans les camions du SMUR, l’échographie permet de faire un premier bilan lésionnel orientant rapidement le patient (bloc opératoire, radiologie interventionnelle, scanner).
L’objectif est de démasquer en quelques secondes un épanchement liquidien (hémopéritoine, hémothorax, hémopéricarde) ou gazeux (pneumothorax) motivant une prise en charge chirurgicale en urgence.

La Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)

L’indication de cette technique n’est pas encore clairement définie, La mise en place d’une REBOA (ballon gonflé dans l’aorte à différents niveaux) par voie fémorale permet de limiter les hémorragies situées en aval de la position du ballon. Dotée d’une morbidité importante, cette intervention permet de gagner quelques minutes pour conduire le patient au bloc opératoire.

Bien que non traité dans cette revue, il est important de ne pas oublier que la prévention de l’hypothermie par réchauffement externe (couverture) et interne (des produits sanguins transfusés) est indispensable, pour limiter les troubles de la coagulation notamment. Toutes ces thérapeutiques entrent dans le cadre de la « golden hour » avec l’objectif d’une prise en charge dans l’heure suivant le traumatisme.

Paul Desforges
13 08 2019

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Source

Voir aussi ➡️
Prise en charge des polytraumatisés : la question du fibrinogène toujours en suspens



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