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ANESTHÉSIE - RÉANIMATION


Assistance circulatoire extra-corporelle en cas d’arrêt cardiaque réfractaire
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L’arrêt cardiaque réfractaire est grevé d’un sombre pronostic avec une survie de 10 à 30 % [1] dépendant de nombreux facteurs comme la présence d’un témoin, la réalisation d’une réanimation cardio-pulmonaire précoce et efficace ou encore l’existence d’un rythme « choquable » (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls) lors de la phase initiale de la prise en charge.

Même lorsque tous ces critères sont réunis, l‘absence de reprise d’une activité cardiaque normale est fréquente en cas d’arrêt cardiaque réfractaire (ACR). Depuis plusieurs années, une technique invasive appelée extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) est étudiée dans le cas de dans le cadre de la gestion de l’ACR (technique consistant à insérer une canule artérielle dans l’aorte et une canule dans la veine cave inférieure par voie fémorale afin de « shunter » le cœur et les poumons).


ECMO - Crédit image : Iroises communication.

Dans le cadre de cette étude rétrospective multicentrique, publiée en février 2020 dans Intensive Care of Medicine, les auteurs ont analysé 423 patients atteints d’ACR, dont 258 ayant eu un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Les patients étaient principalement des hommes (78 %), de 57 ans d’âge moyen, ayant une cause essentiellement cardiaque d’ACR (72 % de syndromes coronariens aigus ou de troubles du rythme et 6 % d’embolies pulmonaires). Le délai moyen entre l’arrêt cardiaque et la mise en place de la suppléance cardiaque par ECMO a été de 67 mn.
Le critère de jugement principal utilisé dans cette étude a été l’évolution neurologique, trois mois après l’ACR, évaluée selon les le score de cerebral performance categories (CPC : les scores 1 et 2 correspondent à un devenir favorable, tandis que les scores 3 à 5 indiquent un pronostic défavorable ou la mort). Les critères de jugements secondaires concernaient la survie globale et les procédures de dons d’organes.

Une amélioration du pronostic neurologique et de la survie

Les résultats de cette étude ont objectivé un pronostic neurologique favorable pour 19 % des patients après trois mois et une survie globale de 24 %. Par ailleurs, un don d’organe a été possible pour 17 % des patients décédés.
Dans le sous-groupe des patients de moins de 65 ans, sans comorbidité, atteints d’un ACR survenu devant témoin permettant la mise en place d’une assistance circulatoire (extracorporeal life support: ECLS) en moins de 65 mn, le pronostic neurologique est apparu favorable au troisième mois pour 38 % d’entre eux. De plus, cette étude confirme le moins bon pronostic de l’ACR extra-hospitalier comparé à celui d’un arrêt survenant lors d’une hospitalisation, même en cas d’ECLS : 9 % versus 34 %, avec p < 0,001.

Bien que l’ACR ait une très importante mortalité, la mise en place d’un support cardio-respiratoire par ECLS chez des patients pré-sélectionnés permettrait d’améliorer le devenir neurologique de ces patients. De nouvelles études seront nécessaires afin de confirmer ces résultats.

Paul Desforges
01 03 2020

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Sources


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