PODOLOGIE

Cors, orteils en griffe, orteils en marteau   

M. Peyois  Médecin podologue, Paris

Le  cor est une lésion très anciennement connue et souvent fort gènante. Il s'agit d'un épaississement circonscrit des couches cornées de l'épiderme d'origine mécanique, sur les orteils, aux zones de frottement ou de pression.

Son origine traumatique fut déjà entrevue par Ambroise Paré: " La cause vient pour avoir porté des souliers trop étroits." Les auteurs modernes confirment ces conceptions; la kératose résulte d'une pression appliquée sur une surface réduite. Les lésions proviennent de micro- traumatismes répétés dans les chaussures. Toute intervention cutanée ne détruisant pas la cause mécanique initiale sera infailliblement vouée à l'échec. MECANISME D'APPARITION Lelièvre fait évoluer les lésions selon trois phases. Le stade d'hyperkératose Coincée entre l'os et la chaussure, sur un orteil déformé (griffe ou marteau), la peau forme une kératose sèche, translucide. Le stade d'hygroma L'irritation et les frottements vont entraîner la formation d'une bourse séreuse sous-jacente le cor semble blanchâtre, mou, macéré. Parfois, et très vite chez le diabétique en raison du terrain "neuro-artériel", il se forme un pertuis central avec écoulement purulent, pas toujours sensible chez ces patients. Cor infecté "en bouton de chemise" La réaction des surfaces osseuses Suite à l'hyperpression, l'orteil se fixe, la griffe devient "mal-réductible" puis "irréductible". VARIETES ANATOMIQUES Le cor dorsal, le plus fréquent, il siège au sommet de l'articulation inter-phalangienne proximale ou distale sur un orteil replié. Le cor pulpaire, il survient souvent sur un orteil plus long que les autres. Le cor "interdigital", ou "oeil de perdrix". Le cor sous- ou péri-unguéal, à ne pas confondre avec une exostose sous-unguéale. Ces hyperkératoses se rencontrent sur les orteils longs, repliés en griffe ou en marteau.

ORTEIL EN GRIFFE, ORTEIL EN MARTEAU Normalement, l'orteil est équilibré au niveau de l'arche antérieure, sur sa face dorsale par l'extenseur qui agit sur la première phalange; sur sa face plantaire, par les fléchisseurs qui agissent surtout sur les deux phalanges distales; les muscles interosseux et lombricaux ont une action stabilisatrice latérale. ORTEIL EN GRIFFE: LES 3 SORTES DE GRIFFES Griffe proximale C'est la plus fréquente, première phalange en extension, deuxième et troisième phalanges en flexion, un cor existe au niveau de l'angulation de l'interphalangienne proximale. L'orteil en "col de cygne" est une variété de cette griffe, elle est congénitale (son traitement est chirurgical). Griffe distale ou orteil en marteau L'angulation et le cor siègent au niveau de l'articulation interphalangienne distale. La griffe est totale L'orteil est coudé au niveau de ses deux articulations. Avec les frottements et les compressions répétées, ces déformations souples deviennent "mal" réductibles puis fixées. LES MOTIFS DE CONSULTATION Les kératoses ou cors provoquent d'abord une gêne dans la chaussure, puis une douleur dorsale ou pulpaire et une rougeur sensible en périphérie de la kératose. Au maximum, une infection se produit, avec cor macéré, blanchâtre, petit orifice central et écoulement purulent. Parfois, ces signes sont masqués par la neuropathie et l'orteil est insensible.

TRAITEMENT DE LA PHASE AIGUE L'hyperkératose doit être enlevée et scalpée au bistouri très doucement, pour soulager et observer l'état cutané sous-jacent. Parfois la lésion est macérée, blanchâtre, il faut alors disséquer la lésion au ras du tissu sain. Ailleurs, on découvre un pertuis central; après avoir gratté la couche périphérique révélant un abcès en "bouton de chemise" pas toujours sensible chez les diabétiques. Il peut exister un pertuis profond avec contact osseux. Ici aussi il faut disséquer les tissus macérés et mécher l'orifice avec irrigation d'antibiotiques (les mèches diffusant profondément et empêchant l'orifice de se refermer trop vite). Dans ces deux demiers cas, une antibiothérapie par voie générale sera instituée jusqu'à la cicatrisation. Toute lésion enfractueuse doit cicatriser " par le fond ". Il ne faut pas traiter que la partie superficielle. Le rôle du podologue est de traiter, d'évi-ter toute récidive et de trouver la cause du cor qui peut survenir sur une déformation souple, mal réductible, fixée. Pour la cicatrisation, il ne faut pas hésiter à " trouer " la chaussure. TRAITEMENT DES RECIDIVES Lorsque la déformation est réductible: on peut réaliser soit une orthèse courte (semelles orthopédiques) rehaussant la palette métatarsienne, donc redressant les déformations d'orteils, soit une orthèse d'orteil (orthoplastie en élastomère de silicone) agissant localement pour redresser ou englober l'orteil. Les chaussures seront souples, larges, les talons parfois diminués. Une surveillance par un pédicure informé, en alternance avec le médecin, devrait éviter les récidives. Si la déformation est fixée ou si le cor récidive et qu'il s'infecte malgré la surveillance, le traitement sera chirurgical, en milieu spécialisé, après vérification de la perméabilité artérielle et les précautions de rigueur (éviter les garrots, les fils non résorbables, équilibrer le diabète). Ce traitement consiste en une arthroplastie interphalangienne avec plastie cutanée et capsulotomie, chirurgie qui raccourcira et redressera l'orteil déformé. Orteil en griffe irréductible: traitement chirurgical par arthroplastie interphalangienne. Il faut maintenir 4 jours de décharge totale du pied. Les fils seront laissés 15 jours. La reprise de l'activité se fera au bout de 3 semaines.

Le cor est une lésion kératosique qui semble banale, due à la compression et au frottement sur un orteil déséquilibré parfois trop long. Il est très courant, plus fréquent chez la femme, et il nécessite une surveillance toute particulière chez le diabétique.

Monick Peyois (1994)

Maître-toile

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