ENDOCRINOLOGIE
 Diabétologie
Nutrition Maladies du métabolisme
INFORMATION
PROFESSIONNELLE
L'INSULINE
PAR VOIE ORALE
Un
"vaccin" contre le diabète
insulino-dépendant ?
Le
diabète insulino-dépendant, dit diabète de type 1,
touche en France 0,3 pour mille de la population générale.
Cinquante pour cent des cas surviennent avant vingt ans. Trente pour cent
des cas surviennent après trente ans. L'incidence du diabète
de type 1 chez l'enfant est de 7,3 nouveaux cas annuels pour 100 000
jeunes de moins de vingt ans. L'incidence est maximale entre dix et quatorze
ans. Le taux de concordance, pour cette affection, atteint 35 % entre
jumeaux homozygotes. Chez les apparentés du premier degré
(frère, soeur, enfant), le risque de voir apparaître un
diabète est de 6 %. Il y a donc près de trente fois plus
de chances d'être diabétique insulino-dépendant si votre
frère, votre soeur ou un de vos enfants est diabétique par
rapport à la population générale. Il paraît, dès
lors, logique, dans ces populations à risque, de rechercher des stigmates
de cette affection auto-immune débutante et de la traiter.
Les
cytokines
Ce sont des
glycoprotéines qui assurent la communication et l'activation
inter-cellulaire. On en dénombre près de soixante que l'on
peut, de façon très arbitraire, classer en trois groupes :
celles impliquées dans l'hématopoiése, celles
impliquées dans la réponse immune, et celles impliquées
dans l'inflammation. Il existe de très nombreux chevauchements pour
l'action des différentes cytokines.
L'immunité
La réponse
immunitaire est la conséquence de l'introduction dans l'organisme
d'une substance reconnue par les lymphocytes. Cette réponse immunitaire
est spécifique de l'Antigène (Ag) que le lymphocyte reconnaît
par une portion spécifique ou épitope. Cette réponse
immunitaire induit par ailleurs l'instauration d'une mémoire immunitaire
en cas de réapparition de cet antigène. Le but de cette
réaction immunitaire est d'éliminer l'Ag présenté.
L'organisme
possède une collection de lymphocytes supérieure à 1012
dont chacun reconnaît un seul épitope.
On distingue deux
types de lymphocytes : B et T. Les B lymphocytes (BL) sont
caractérisés par la présence d'immunoglobulines à
leur surface. C'est par celles-ci que les BL reconnaissent l'Ag qui est
présenté soit en solution, soit à la surface d'autres
cellules. La destruction de l'Ag est réalisée par
l'intermédiaire d'une sécrétion d'anticorps produite
par les plasmocytes. L'autre classe de lymphocytes est la classe des
lymphocytes T (LT). Ils sont caractérisés notamment par
un Ag dit CD3. Ces LT ne reconnaissent l'Ag que si celui-ci est
présenté accompagné d'un Ag du complexe majeur
d'histo-compatibilité de classe I ou Il.
On distingue deux
grands types de LT : CD8 et CD4. Dans le cas des LT CD8, l'Ag n'est
reconnu qu'associé à un Ag du complexe majeur
d'histocompatibilité de classe 1. La présence de cette
molécule HLA sert de marqueur du " soi ". Ces LT CD8
se différencient sous l'action de l'Ag en LT cytotoxiques restreints
par le complexe majeur d'histo-compatibilité. Ils tuent les cellules
présentatrices de l'Ag.
L'autre classe
de LT est le LT CD4 : il reconnaît l'Ag lorsque celui-ci est
associé au complexe majeur d'histo-compatibilité de classe Il
(DR). Cet Ag DR n'est exprimé que sur un petit nombre de
cellules : les lymphocytes B, les macrophages, les monocytes et les
LT activés. Au cours de l'activation des LT CD4, l'Ag est
absorbé par le macrophage. Celui-ci détruit l'Ag et va exprimer
l'épitope de celui-ci associé à l'Ag HLA de
classe II à sa surface. Cela active le LT CD4 spécifique
de l'Ag. Le macrophage produit par ailleurs de l'interleukine 1 (IL 1)
qui sur ce LT CD4 activé va amener une production par ce dernier
d'IL 2 et de son récepteur. Cet IL 2 va
" multiplier " les LT CD4 activés.
On distingue depuis
peu deux grands groupes de LT CD4. Les LT CD4 dits TH1 sont
caractérisés par une production de cytokines proinflammatoires.
L'autre groupe
de LT CD4 est dit TH2. Ils produisent, en particulier, des cytokines
ayant des effets inhibiteurs sur le macrophage et sont donc anti-inflammatoires.
Cet aspect de l'immunologie n'est pas pour surprendre avec d'emblée
présence d'un système activateur et d'un système freinateur
de l'immunité comme cela se voit également dans la coagulation
dès l'apparition d'un saignement. |
 Conséquences
de la différenciation TH1-TH2 dans la prise en charge de certaines
affections auto-immunes type diabète de
type 1
L'insulité
Dans le
diabète insulino-dépendant, les îlots de Langherans,
producteurs d'insuline, sont détruits par les LT activés. On
peut déclencher un diabète chez un animal sain en lui
transférant des LT provenant d'un animal diabétique.
Le système
immunitaire associé au tube digestif est le lieu de rencontre entre
d'innombrables Ag extérieurs introduits par voie orale et l'organisme.
Les aliments protéiques absorbés sont potentiellement
antigéniques. Pourtant il n'y a pas de réaction immunologique
"agressive". En effet, le long du tube digestif, les LT présents sont
principalement de type TH2. Ils sécrètent donc principalement
des immuno-suppressives. C'est de ces données que l'on peut conclure
à priori : si un Ag est introduit par voie digestive, il
déclenche une réaction immunologique de type immuno-suppressive
ou tolérante vis-à-vis de cet Ag.
L'ovalbumine est
très antigénique. Des souris sont nourris avec de l'ovalbumine
puis on leur injecte par voie sous-cutanée de l'ovalbumine :
aucune réaction ne se produit. Si l'ovalbumine par voie sous-cutanée
est associée à de la protéine basique de myéline,
il n'y a, là également, aucune conséquence. S'il n'y
avait pas eu d'alimentation préalable par de l'ovalbumine, le rat
développerait une encéphalite allergique expérimentale
par immunisation vis-à-vis de la protéine basique de myéline.
L'explication de ce phénomène est la suivante : la
sécrétion de cytokines anti-inflammatoires par les
lymphocytes TH2 préalablement sensibilisés par l'ovalbumine
au niveau digestif va avoir un effet régional au site d'injection
sous-cutanée ovalbumine + protéine basique de myéline.
Ces cytokines empêchent l'immunisation vis-à-vis de la
protéine basique de myéline. La souris NOD fait spontanément
des diabète de type 1. Si, dès son plus jeune âge,
elle est "sensibilisée" par voie digestive à l'insuline, elle
va donc produire des LT qui, en présence d'insuline, vont libérer
des cytokines anti-inflammatoires. Cette immunisation vis-à-vis de
l'insuline évite aux souris NOD, préalablement traitées
avec de l'insuline orale, l'apparition d'un diabète de type 1
ou arrête son évolution. Chez l'homme : un essai thérapeutique
est débuté en France pour stopper le diabète de type 1
en utilisant cette administration d'insuline par voie orale. Quatre-vingts
personnes sur le territoire ont déjà été incluses
sur un total requis de cent cinquante.
Un espoir thérapeutique parait s'ouvrir pour diverses maladies
auto-immunes dont le diabète de type 1. Il repose sur la
possibilité de création d'une immuno-modulation spécifique,
induite par une immunisation de type TH2 au niveau digestif.
Jean-Dominique Gheerbrant
DOUZIEME JOURNEE ARRAGEOISE D'ACTUALITE MEDICO-CHIRURGICALE
Samedi 31 janvier 1998
Source INTERMEDIC APICEM 28 02
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