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ANESTHÉSIE - RÉANIMATION


Inhibiteurs de la pompe à protons : peser le rapport bénéfice-risque
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Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont des médicaments très largement prescrits en France dans la prévention et le traitement des hémorragies digestives gastro-intestinales. Alors que des recommandations précises existent pour encadrer la prescription de ces molécules, le doute persiste, dans de nombreuses indications, concernant l’utilité de cette prophylaxie.

Les patients hospitalisés en réanimation sont une population particulièrement à risque de saignement

Le manque de données solides sur l’efficacité de ces molécules en réanimation et les nombreux effets secondaires connus des IPP (pneumopathies, infarctus du myocarde, infection à Clostridium difficile) ont motivé la mise en place de cet essai multicentrique, contrôlé, en double insu avec répartition au hasard.


Crédit image : Iroises communication

Dans le cadre de cette étude européenne, publiée le 24 octobre 2018 par le New England Journal of Medicine, les auteurs se sont intéressés à l’efficacité et aux effets indésirables du pantoprazole utilisé avec des patients, à risque de saignement gastro-intestinal, hospitalisés en réanimation. Dans ce contexte, entre janvier 2016 et octobre 2017, 1 645 patients ont été recrutés pour constituer un groupe traité par IPP (pantoprazole 40 mg/jour) et 1 653 patients ont été sériés dans le groupe placebo.

Les patients ont pu être inclus s’il existait dans leur histoire médicale au moins un facteur de risque d’hémorragie digestive (épuration extra-rénale, insuffisance hépatique, coagulopathie, état de choc, traitement anticoagulant). Le critère de jugement principal a été la mortalité à 90 jours alors que les critères secondaires ont concerné les effets indésirables des IPP.

Une diminution des hémorragies digestives chez les patients à risque élevé grâce aux inhibiteurs de la pompe à protons

Les résultats ont objectivé l’absence de différence significative concernant la mortalité à 90 jours entre les deux groupes (mortalité de 31,1 % dans le groupe IPP versus 30,4 % dans le groupe placebo, soit un risque relatif de 1,02 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,91-1,13 ; p = 0,76). Concernant les critères de jugements secondaires, il peut être intéressant de noter qu’il a été observé une réduction du risque d’hémorragie digestive dans le groupe IPP (nombres d’évènements de 2,5 % versus 4,2 %, soit un risque relatif de 0,58 avec IC : 0,40-0,86).
Par ailleurs, il n’a pas été noté de différence significative concernant les effets indésirables.

Alors que les IPP sont un des médicaments les plus prescrits en France, cette étude confirme la réduction du risque d’hémorragie digestive, sans pour autant diminuer la mortalité, à 90 jours, chez des patients de réanimation à haut risque d’hémorragie digestive. Bien que ces résultats ne puissent pas être extrapolés à l’ensemble des patients bénéficiant d’un traitement par IPP, l’absence de surplus d’effets indésirables est une donnée intéressante dans l'évaluation de la balance bénéfice-risque de cette prescription.

Paul Desforges
22 04 2019

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