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ANESTHÉSIE - RÉANIMATION


Choc septique : quand dialyser ?
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L’insuffisance rénale aiguë est l’une des complications les plus fréquentes mais aussi les plus graves des patients hospitalisés dans un service de réanimation pour prise en charge d’un choc septique.


Crédit image : unsplash-logoPiron Guillaume

Il est largement admis que la défaillance rénale est associée à un risque de mortalité plus élevé.

Un débat animé

Alors que certaines indications, comme une hyperkaliémie menaçante ou une acidose métabolique avec insuffisance rénale aiguë, nécessitent une suppléance en urgence, les autres situations pathologiques sont l’objet de débats animés.
Les auteurs ce travail, publié dans le New England Journal of Medicine le 11 octobre 2018, ont tenté de mieux définir le délai d’instauration d’une épuration extra-rénale (EER) chez les patients en situation de choc septique avec une insuffisance rénale aiguë.

Le critère de jugement principal a été la mortalité au 90e jour

Dans le cadre de cet essai français multicentrique, contrôlé, avec répartition au hasard, 488 patients ont été distribués dans deux groupes. Une stratégie précoce : instauration d’une EER dans les douze heures après la mise en évidence d’une dégradation de la fonction rénale, a été mise en œuvre dans le premier groupe (n = 246). La stratégie utilisée dans le second groupe (n = 242) a été plus tardive : instauration de l'EER après quarante-huit heures d’altération de la fonction rénale et en l’absence de reprise de la diurèse. Il est à noter que deux analyses intermédiaires étaient prévues, a priori, dans le protocole. Le critère de jugement principal était la mortalité 90 jours après la randomisation.

Les résultats n’ont pas permis de préciser le délai idéal

Les résultats de cette étude, arrêtée après la deuxième analyse intermédiaire, ont noté l’absence de différence significative entre les deux stratégies (mortalité au 90e jour : 58 % dans le groupe précoce versus 54 % dans le groupe retardé, soit p = 0,38). Il peut être important de noter que dans le groupe retardé, 38 % des patients ont récupèré une fonction rénale à la quarante-huitième heure (diurèse > 1000 ml/24 h).

Au centre des débats depuis plusieurs années, la question du délai optimal pour la mise en place d’une EER reste ouverte après cet essai français. De nouvelles études de plus grande envergure, avec éventuellement un délai plus long de comparaison (supérieur à 48 heures), permettraient probablement d’apporter des réponses plus précises.

Paul Desforges
24 03 2019

Source

Voir aussi :
Répétition du qSOFA : une arme contre le sepsis ?
Corticoïdes et choc septique : le débat continue (ADRENAL, APPROCHSS)


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